2006년 10월 26일 건강보험심사평가원 수원지원의 경기북부권역
보건기관의(보건소, 보건지소, 보건진료소) 교육이 있었습니다.
아래의 내용을 필독하시길 당부드립니다.
교육자료중 일부 발취하여 올려드립니다.
상반기에 있었던 보건진료소 심평원 현지실사의 결과로 그동안은 병의원급에만
적용하던 자율시정통보제도가 보건기관에까지 확대 실시되기에 이르렀습니다.
제도의 시행하에서 주민을 위하여란 명목의 분할부당청구는 보건진료원 자신을
보호해 줄수 없습니다. 여러분이 있고 지역주민이 있습니다.
부당청구 사례로 적발되면 보건진료소 업무정지(사직위기)와 간호사면허정지의
위기를 맞이하게 될수 있습니다.
자율시정제도에서 자유로와 지려면 몇가지 주의 할 사항들이 있습니다.
1. 고혈압환자의 투약을 정확히하여야 합니다.
(예) 월1회방문, 30투약을 한경우 10,180원을 본인부담금으로 징수
필요에 의하여 9일씩 가져가는 환자를 최대한 줄여야 합니다.
환자의 편의를 위하여란 말로 법적 보호를 받을 수 없습니다.
혹여 2차 시정통보기관으로 통보되면 관할 지자체에도 통보되고
현지조사대상기관으로 실사를 받게됩니다.
2. 다빈도 상병명을 적어보시고 가능하면 진료시 상병명을 재진료로 하지말고
여러가지 상병명을 정확히 사용하시어야 합니다
(예) 이달 A 감기환자진료시 감기로 3일 3회 내원한것으로 재진료 청구를
--- J00 투약 3일 - 급성기관지염 3일 등등 ...
3. 부당청구사례
* 1회 내원하여 관절염약, 감기약을 주고, 다음날 또 내원한것으로 처방내역을 임의로
조정하여 2회 방문한것처럼 허위부당청구 사례
* 1회 내원하여 고혈압과 당뇨약을 30일분씩 주었으나, 2회 내원하여 한번은 고혈압약 투약
한번은 당뇨약을 처방한것으로 허위부당청구 사례
Why? ---- 약값이 너무많아 ? 이유가 되지 않고 법적 보호를 받을수 없습니다.
4. 현재 모든의료기관중 보건진료소만 처방내역이 보험 청구서에 첨부되지
않고 있습니다. 그래도 한번 생각해 보시어야 할 사항들입니다.
보건지소의 경우 불안전코드 기재, 부적정 청구사례로 ....
1) 시설등의 구충제 투여후 청구
2) 장기투약자의 방문일수 분할하여 청구하거나 자주 방문하게 하여 단기처방
3) 동시에 2개 이상 상병으로 방문시 각각 다른 날 방문한것으로 청구
4) 양로원 방문 목적으로 관절염 패취제 4,000장 처방
5) 고시, 행정해석 심사지침등 인정기준 범위 초과처방
* 진해거담제 인정기준 (심사지침, 2006년, 1.23 진료분부터)
효과, 증상의 경중에 따라 선별하여 투약하는것을 원칙으로 함.
상기도질환에 시럽제 포함 2종이내 처방,
천식 및 만성폐쇄성폐질환에는 3종 이내로 인정
6) 만성질환(고혈압, 당뇨환자)자의 투약 중복기간은 2-3일전에 투약을 권장함.
* 제목 : 보건기관자율시정통보제도(교재내용요약)
A. 추진배경
1.부당청구사실적발
2006년 4월 민원제보 5개 기관현지조사, 방문당 진료비 분할 및 내원일수 증일 청구
(사례)
월1회 방문하여 28일분을 투약하고 월4회 방문하여 1회 7일분씩 투약한 것으로 부당청구
기관당 부당금액 140 ~ 320만원 업무정지기간 10 ~ 60일(과태료부과, 간호사면허정지 처분)
2. 부당청구사전예방 필요성 대두
현지조사결과 업무정지처분 시 처분의 실효성 확보곤란, 지역보건 활동중단,
지역보건 의료인력의 공백사태우려, What can I do? What shall we do?
B. 현황 및 문제점
1. 보건기관의 진료수가
2. 본인일부부담금 체계
3. 보건기관 개설현황
보건의료원 - 17 보건소 - 235 보건지소 - 1,276 보건진료소 - 1,906
4. 진료비청구현황
05년 건강보험진료지 총액중 0.55%인 1,345억이 보건기관에서 청구됨.
5. 현지조사현황
01 ~ 06.6월까지 보건기관 56개소에 대한 현지조사실시(기관대비 년평균 0.29% 조사)
(부당청구기관)
보건소 - 13개소 조사중 4개소 부당기관 적발
보건지소 35개소 조사중 18개소 부당기관 적발
보건진료소 8개소중 6개소 부당기관 적발
6. 부당청구사례 (보건진료소)
월 1회 28일분 약제를 투약하고, 진료비 청구 시에는 월4회 방문하여 방문시마다
7일분씩 투약한 것처럼 청구
(청구사례) ... 총진료비 39,200 본인부담금 3,600 공단부담금 35,600
(진료내역) ... 총진료비 31,850 본인부담금 9,550 공단부담금 22,300
7. 진료비 청구경향
고혈압 상병에 대한 내원일수 과다
*의원 - 1.3일 *보건소 - 1.2일 *보건지소(분업) - 1.1일 *보건지소(예외) - 1.4일
*보건진료소 - 2.2일
C. 문제점
1. 불합리한 본인일부부담금 부과체계
노인 및 취약계층의 구성비가 상대적으로 높은 농,어촌 지역보건기관의 부당청구
유발요인으로 작용
2. 보건기관의 도덕적 해이
실제진료사실과 다르게 요양급여비용을 청구함은 납득하기 곤란
3. 보건기관에 대한 부당청구사전예방 노력 미흡
D. 개선방향 및 기대효과
1. 기본방향
인프라구축 - 보건기관자율시정 유도 - 불합리한 제도개선 - 부당청구사례 사전예방효과증진
2. 개선방안
* 보건복지부 - 지도감독강화, 불합리한 제도개선
* 심사평가원 - 부당청구 사전예방시스템구축
* 보건기관 - 자율시정 및 개선노력
E. 추진일정
1. 세부추진일정
6월 - 계획안 마련
10월 ~ - 각지원 보건기관교육
F. 자율시정통보제도 운영방안
1. 목적
보건기관의 상병별 지표가 비교대상 보건기관분류군의 평균지표보다 일정비율이상인
보건기관에 대하여 그 내역을 통보함으로서 의료인 스스로 통보내역을 이해하고
다른 보건기관보다 높은 상병별 지표를 자체 시정할 수 있도록 유도
2. 운영방향
1) 보건지소, 보건진료소를 대상으로 함.
2) 보건의료원 및 보건소는 기관수가 미비하고 기관별 진료비청구경향의 편차가 크지 않아 제외
3) 상병별 진료지표
- 비교대상군별 다빈도 300개 상병 적용
청구기관의 청구상병 3,253개 중 다빈도 300개 상병이 전체청구건수의 95%임
- 상병별 내원일수 지표적용
4) 상병별 지표 산출대상기간 (분기별 산출)
* 1/4분기 - 전년도 10, 11, 12 월 요양급여비용지급 통보분
* 2/4분기 - 1, 2, 3월 "
* 3/4분기 - 4, 5, 6월 "
* 4/4분기 - 7, 8, 9월 " 본격시행
5) 자율지표(Y) 산출방법
분류군의 상병별 평균치 내원일수, 대비 특정기관의 상병별 실적치 (상병별건수, 내원일수)
예) 고혈압이 보건진료소 (전국전체) 월평균 내원일수가 2.16일 이고
A 보건진료소 고혈압 내원일수가 3.66일 이면 자율지표가 169%이 되므로
시정통보대상기준 130%가 넘으므로 1차 통보대상기관으로 선정됩니다.
6) 통보대상
* 1차 통보대상기관 ... 자율지표 130% 이상인 기관
* 2차 통보대상기관 ... 1년 이내에 1차 통보기관이었던 기관의 자율지표가 130% 이상인 기관
* 현지조사대상기관 ... 2차 통보기관이었던 자율지표가 130% 이상인 기관
7) 시행시기
* 06년 3/4분기(4, 5, 6월 진료분)에 시범적용
* 06년 4/4분기(7, 8, 9월 진료분)부터 본격시행
자율시정통보 대상으로 선정된 보건기관에 대하여는 자율시정통보서 및 자율시정상병별 청구현황 통보
자율시정통보 대상으로 선정된 보건기관을 관할하는 지자체에 대하여는 그명단을 통보하여 관리, 감독에 활용하고자 함.
8) 통보방법
현행 (의원, 병원급 시행중) 자율시정통보제도와 동일하게 적용
매분기 중간월에 전산자료 산출결과를 보건복지부 장관에게 보고후 통보대상 우편발송
자율시정통보서 출력상병 .... 최대 20개 상병 (다빈도 순서)
